AKILLI İLAÇ BEDELİNİN SGK TARAFINDAN KARŞILANMASI

                        Kanser hastalığı tedavisinde etkili yöntemlerden olan akıllı ilaç tedavisinin, teknolojinin gelişmesiyle uygulama alanı genişlemektedir.

                        Tedavinin ana uygulama alanı yüksek oranda kemoterapinin yetersiz kaldığı ve son evreye yaklaşan durumlarda tercih edilmektedir. Oldukça etkili olan akıllı ilaç tedavisinin bir takım dezavantantajları bulunmaktadır. Bu nedenle çoğu kişinin akıllı ilaç tedavisinden mahrum kalmasına neden olan ilaç fiyatının yüksekliği, ilaç bedellerinin devlet tarafından karşılanmasını gündeme getirmektedir. Bu aşamada tedavi giderlerinin SGK’dan talep edilmesini ve ya ödenen bedellerin iadesini açıklamaya çalışacağız.

                        Günümüzde OBDİVO, Nivolumab, adjuvan isimleriyle anılmakta olan akıllı ilaçların bazı varyasyonları geri ödeme kapsamına alınmıştır. Bu ilaçların iadeleri, ödeme dekontları, tedavi ve epikriz kayıtları, hastane reçeteleri ile yapılacak müracaatlarla iade alınabilmektedir.

                        Devam eden tedavilerde ve ilaç bedelinin tedavi süresince SGK tarafından karşılanması ve hatta ilacın bizzat SGK tarafından temin edilmesine dair taleplerde ise izleyecek olduğumuz yollar şunlardır;

                        Öncellikle hastanın veya eşinin sigortalılık durumunu irdelemek gerekmektedir. Bu aşamada kişinin talep ve tedavi esnasında Sosyal Sigortalar Kanununa göre sigortalı olarak kayıtlı olması gerekmektedir. Hastanın kendisi sigortalı değil ise eşinden veya faydalanabileceği diğer kişilerin himayesinden faydalanarak şartı sağlayabilirler. Kişinin sigortalılık ve faydalandığı kişiler ile ilgili şartları sağladığı tespit edildiğinde, sigortalığın hangi tarihte başladığı ve hangi sigortalılık diliminde olduğunun incelenmesi gerekmektedir. Sigortalılık başlangıç tarihi 2008 öncesi başlangıca sahip ise 4/c’li (Kamu Sektörü) olup emekli sandığından faydalanan kişiler hakkında açılacak davalarda göre görevli mahkeme idare mahkemesi olarak değişmektedir. Bu nedenle, görev nedeniyle davanın reddi ile kararı ile karşılaşmamak için sigortalının bilgilerini detaylı incelemekte fayda bulunmaktadır.

                       Sigortalının, akıllı ilaç tedavisine ihtiyaç duyduğu sürede, Sosyal Güvenlik Kurumuna bir takım evrakları başvuru esnasında teslim etmesi gerekmektedir. Bu evrakı şu şekilde sıralayalım;

1.      Tedavi kayıtları

2.      Epikriz kayıtları

3.      Kanser aşamalarını belgelendiren görüntüleme kayıtları

4.      PT kayıtları

5.      Doktorun, tedaviye akıllı ilaçla devam edilmesini tavsiye eden reçete ve muayene kayıtları

Evrakların temini durumunda talep kısmını şu şekilde açıklamak gerekmektedir; Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Polikliniğinde Malafagus (boğaz ve dolaşım yolları) kanser hastalığı nedeniyle tedavi görmekteyim. (EK-1) Kanser hastalığımın ilerlemesinden kaynaklı tedavim için akıllı ilaç tedavisinin daha etkili olacağı ve hastalığımın mevcut etkilerini hızlıca sonlandıracağı için doktorum Uz. Dr. Muhammet Özden tarafından epikriz raporuma ek reçete düzenlenerek Adjuvan isimli ilacı temin etmem istenmiştir.(EK-1). Bu nedenle ilacı temin etmem gerekmektedir. Fakat ilacı temin edebilecek ekonomik gücüm olmadığından ölümle karşı karşıya kalmaktayım. İlacın ivedilikle tarafıma sağlanmasını talep etme zorunluluğu hasıl olmuştur. Şeklinde açıklama, talep için yeterli görülmektedir.

SGK’dan talebi net olarak açıklayan dilekçe hazırlandığında  sonuç ve istem kısmını da dikkatlice seçmekte fayda bulunmaktadır. Örneğin SGK’dan yapılmış olan ödemenin iadesini konu alan bir talep mevcutsa dilekçenin netice kısmına “09.09.2024 tarihinde yapılmış olan ödemenin tarafımıza geri ödenmesini talep ediyoruz.” Şeklinde bitirmek gerekmektedir. Diğer yandan hasta mevcut tedavinin ortasında ise “ilaç bedellerinin tedavi süresince kurumunuz tarafından ivedi olarak karşılanmasını talep ederim” yahut “09.09.2024 tarihli reçete de ismi bulunan Obdivo adjuvan isimli 100 ml x 4 doz ilacın kurumunuzca temin edilerek Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Polikliniğinde bulunan Uzm.Dr. Muhammet Özden’e tedavimde uygulanmak üzere MEDUSA sisteminden sağlanmasını talep ederim.”  Şeklinde olmalıdır. Bu husus kurum kararlarının kaldırılması veya ihtiyati tedbir ile yürütmenin durdurulması kararlarının uygulanması kısmında oldukça önemlidir.

                                    SGK’nın talebi reddetmesi durumunda (genellikle maktu cevap yazıları ile reddedeceklerdir.) ret yazısının evrak numarası ve tarihi kullanılarak dava açılacağından  cevap yazısının tarafınıza ulaşmasını beklemek gerekmektedir. SGK’nın ret kararı tarafınıza tebliğ edilmiş ise tebliğ tarihinden itibaren 60 günlük dava açma süresi içerisinde görevli mahkemeye dava açma yoluna gidilmelidir.

                                    Örnek ret cevabı ise şöyledir;

Bir diğer önemli aşama ise görevli mahkemeye dava açma aşamasıdır. SGK işlemlerinin kaldırılması için genel görevli mahkeme, iş mahkemeleridir. Avukat meslektaşlarımız için çok çok önemli husus ise, davanın hangi iş mahkemesinde görüleceği bilinmiyorsa uyap vasıtasıyla değil önbüroya fiziki evrak ile müracaat edilerek  dava açılmasıdır. Zira bu tür davalarda tüm iş mahkemeleri görevli olmayıp yalnızca hakkında görevlilik kararı verilmiş mahkemelerde davalar görülmektedir. Yetkisizlik nedenli davanın reddi ile karşı karşıya kalınıp kararın kesinleştirilmesi sürecinde müvekkilin geri dönüşü imkânsız zararlara uğraması ihtimali böylece bertaraf edilmiş olunacaktır.

                                    Dava dilekçesi hazırlanırken hastalığın ilerleyen aşamalarının geri dönülmesi güç veya imkânsız zararlara yol açabileceğini belirterek davanın sonucuna kadar SGK’nın ret kararının tedbiren durdurulmasını talep etmek gerekmektedir.

Örnek olarak verilecek dava dilekçesi örneği ise şudur;

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

SAMSUN 3. İŞ MAHKEMESİNE SAYIN HAKİMLİĞİNE

                                                                       İhtiyati Tedbir Taleplidir.

DAVACI       :

VEKİLİ         :Av. Erhan BAL

                        Kılıçdede Mahallesi, Alkan Sokak No: 11/3 İlkadım / SAMSUN

DAVALI         : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAMSUN İL MÜDÜRLÜĞÜ

KONU            : Sosyal Güvenlik Kurumu Samsun İl Müdürlüğünün 17.09.2024 tarih ve E.12345678 varide numaralı kararının (EK-1) öncelikle tedbiren yürürlüğünün durdurulması kararı verilmesi ve devamında da kaldırılmasına karar verilmesi talebidir.

AÇIKLAMALAR

                                    Müvekkil ……… kanseri nedeniyle Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Polikliniğinde tedavi görmektedir. Görmüş olduğu tedaviye ilişkin epikriz kayıtları ve tıbbi inceleme kayıtlarını EK-2’de sunuyoruz. Tedaviyi sürdüren Uzm. Dr. Muhammet Özden tarafından 11.09.2024 tarihli reçete de müvekkilin tedavisi için Nivolumab adjuvan isimli ilacın 100mlx10 doz şeklinde kullanması önerilmiştir. (EK-3)

                                    Müvekkil, ekonomik durumunun yetersiz olmasından ötürü tedavinin devamı için Nivolumab adjuvan isimli ilacın bedelinin karşılanması konulu dilekçesiyle davalı kuruma başvuru yapmıştır. Ancak davalı kurum, 17.09.2024 tarih ve E.12345678 varide numaralı yazı ile talebi reddetmiştir. İşbu nedenle davalı kurumun mezkûr kararının kaldırılması gerekmektedir. Şöyle ki;

                                    Müvekkil,…. Kanserinin tedavisinin yetersizliğinden ötürü bitkin ve bitap haldedir. Tedavinin etkisiz kalmasından kaynaklı Nivolumab adjuvan isimli ilaçla tedaviye devam etmesi elzemdir. Bir an önce tedavi olmaz ise ölümcül sonuçlarla karşı karşıya kalacağı meydandadır. Bu nedenle dava sonuçlanıncaya kadar davalı kurumun kararı hakkında ihtiyati tedbir kararı verilmesini talep etmek gerekmiştir.

                        Müvekkil, Türkiye Cumhuriyeti bünyesinde sağlık güvencesi altındadır. Zorunlu tedavi giderlerinin yetkililer tarafından karşılanmasını talep etme hakkına sahiptir.

Anayasanın;Madde 12 – Herkes, kişiliğine bağlı, dokunulmaz, devredilmez, vazgeçilmez temel hak ve hürriyetlere sahiptir.

Madde 17 – Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.

Madde 56 - Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler...

Madde 60 – Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.

Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar.  Denilmiştir.

                        Diğer yandan; Hastalığa karşı tedavi olanaklarını talep etmek için; AİHM Akdeniz v. Türkiye başlıklı 50624/19 başvuru numaralı dosyası üzerinden, "Adli Tıp Kurumu bünyesindeki bir komisyon tarafından, hazırlanacak ve "başvuranın onaylanmamış ... tedavisi değil de, hastalığına ilişkin olarak Türkiye'de kullanılan standart tedavi ilaçlarını kullanması halinde bu durumun başvuranın sağlığında ciddi, hızlı ve geri dönüşü olmayan bir bozulmaya ya da ölüme ya da yaşam beklentisinde ciddi azalmaya veya yoğun acıya sebep olup olmayacağına dair değerlendirmede bulunacak bir tıbbi rapor," sunulması gereğine değinerek müvekkilin tedavisinde alternatif tedavi yöntemlerinin kullanılması durumunda da tedavi masraflarının karşılanması gerektiğini belirtmiştir.

                        Yukarıda arz ve izah edilen nedenlerle Sosyal Güvenlik Kurumu Samsun İl Müdürlüğünün 17.09.2024 tarih ve E.12345678 varide numaralı kararının öncelikle tedbiren yürürlüğünün durdurulması kararı verilmesi ve devamında da kaldırılmasına karar verilmesini talep etme zarureti hasıl olmuştur.

SONUÇ VE İSTEM: Yukarıda arz ve izah edilen nedenlerle; Sosyal Güvenlik Kurumu Samsun İl Müdürlüğünün 17.09.2024 tarih ve E.12345678 varide numaralı kararının öncelikle tedbiren yürürlüğünün durdurulması kararı verilmesi ve devamında da kaldırılmasına karar verilmesi ile yargılama giderleri ve avukatlık ücretinin davalı tarafa yüklenilmesini saygı ile vekaleten arz ve talep ederim.17.09.2024

Davacı

Vekili

Dava açıldıktan sonra mahkemenin verecek olduğu ihtiyati tedbir kararının onaylı suretini mahkeme kaleminden alarak SGK il müdürlüğüne iletmek gerekmektedir. Zira bu durumda ihtiyati tedbir kararlarının uygulanması taleple bağlılık gereği SGK’ya yazılacak dilekçe ile mümkündür. Bu aşamada ise başta SGK’ya yapılmış başvurunun içeriğinde hangi talep var ise onun gereği yerine getirilir ve hastaya gereken ilaçlar temin edilir.

                        Akıllı ilaç tedavisinin bedelinin karşılanmasına dair aşamalara kısaca değindik. Bu nedenli dava ve taleplerde, sürecin sağlıklı ilerlemesi sonuca doğrudan etki edeceğinden her aşamanın dikkatlice incelenmesi gerekmektedir. Sağlıkla ilgili iş ve işlemler konusunda hassas incelemelerde bulunan mahkemelerin emsal kararlar ile kafa karışıklığına uğratılması istenmeyecek durumlardan olduğundan dilekçeleri öz ve kısa tutmakta fayda bulunmaktadır. 

Benzer yazılar için; https://www.aysedenizoral.av.tr/keytruda-opdivo-gibi-ilaclarin-alinabilmesi-icin-acilan-dava-ve-olumlu-sonuclanan-davalarla-ilgili-ornek-ictihatlar

Sağlıklı günler dilerim.

Av. Erhan BAL